如何為自己購買適當的醫療保險？｜是否所有醫療費用都可以索償醫療？｜一文了解醫療保險及自願醫保

大部份人都知道選擇一份合適的醫療保險的重要性，它就似一把保護傘，對於確保我們在面對龐大醫療費用時不會陷入經濟困境。然而，市場上的醫療保險產品種類繁多，推廣資訊有如天上繁星。對於新手來說，選擇一個適合自己的計劃可能是一個挑戰。

此外，許多人對醫療保險的功能存在誤解，導致他們在購買保險後無法理賠而感到憤怒及失望，本篇文章將配合本人在行業的多年經驗，幫助第一次購買醫療保險的您，了解醫療保險的基本知識，解釋常見的誤解，並且剖析在什麼情況下可以或無法索償醫療費用，讓您可以輕鬆找到最適合的醫療保險計劃。

1. 什麼是醫療保險？

簡單來說，醫療保險是保險的一類主要類型，是一種保險合約，保險公司承諾在投保人遭遇醫療事故或疾病時，根據合約賠償部分或全部的醫療費用。不同的醫療保險計劃涵蓋的範圍各異，有些計劃僅支付住院及手術費用，而有些則包括門診、檢查及處方藥物費用。

在一般情況下，大部份我的客戶都只會購買與住院相關的醫療保險，一來費用較為相宜，二來槓桿比例最高，所賠償金額小側幾萬，大側數百萬。

醫療保險的三大主要功能

• 減輕醫療費用負擔：透過醫療保險，您不必自行承擔所有醫療費用。保險公司將根據保單條款進行賠償。例如陳生配置醫療保險，每年繳付八千元保費，在一次交通意外中小腿骨折，在私家醫院手術連住院費用一共是十萬。這筆醫療費用最終會由保險公司承擔。

• 保障健康風險：醫療保險讓您在發生意外或罹患疾病時，能夠得到及時的醫療，減少健康問題惡化的風險。例如陳生最近發現左眼視力下降，在公立醫院經醫生診斷後確定為『白內障』需要運用外科手術處理，公立醫院需要1年排期才能夠接受手術，若然陳生在先前巳經購買了醫療保險，可以立即轉介到私家醫院接受手術，一般等候期為一至二星期。

• 醫療選擇更靈活：許多醫療保險計劃提供私人醫院或專科醫生的選擇，讓您享受更好的醫療服務。陳生被診斷患上心臟病，由於情況緊急需要立即接手術，在公立醫院只能選擇當值的醫生進入手術，病人無權選擇醫生，但若陳生有醫療保險，便可以找任何一位私人執業心臟科醫生進行手術及選擇手術類型，彈性較大。

2. 對醫療保險的誤解

許多人對醫療保險的理解存在一些誤解，這可能會導致不必要的困惑或失望。

常見誤解包括：

• 所有醫療費用都可以索償：事實上，不是所有的醫療費用都能透過醫療保險報銷。例如，某些美容手術或治療（例如：醫學美容或牙科手術）通常不包括在保險範圍內。

• 有了保險就不需要自付費：即使購買了醫療保險，您可能還是需要支付一定的自付額或共同保險。這取決於保單的條款。例如陳生購買了每年有五百萬保障額的醫療保險，但由於想減低保險支出而選擇三萬墊底費計劃，這代表首三萬的醫療保險都需要陳生來承擔，以下的醫療費用才由保險公司承擔。

• 保費越高，保障越全面：高保費的計劃不一定代表更好的保障，關鍵在於該計劃是否符合您的需求，並提供您真正需要的保障。例如計劃的部份支付保費包括門診保障服務，住院保障服務不一定保障得比較全面。

• 保險公司會自動支付所有費用：您需要主動提交索償申請，並提供所需的醫療記錄和單據。保險公司只有在審核後才會根據合約進行賠付。某些保險計劃有”出院免找數”條款，但要指名需要預先審㧗才能接受，否則需由客戶先行支付。

3. 在什麼情況下可以或不可以索償？

購買醫療保險後，了解如何正確索償至關重要。以下是一些情況和具體例子，說明您是否能夠向保險公司索償。

可以索償的情況：

1. 住院及手術費用：這是大多數醫療保險計劃的基本保障。假如您因病需要住院，並進行手術，保險公司通常會根據合約支付部分或全部的住院費用及手術費用。例如，某人在進行膝蓋手術後，保險公司可以支付手術和住院的費用。
2. 專科醫生費用：許多計劃涵蓋專科醫生的費用。例如，如果您需要看心臟科專科醫生進行檢查，您可以根據保險條款向保險公司申請報銷。

不可以索償的情況：

1. 美容或非必要的手術：例如，美容整形手術（如隆鼻或抽脂）通常不在醫療保險的範圍內，因為這些手術屬於非必要性醫療。
2. 已存在的病症：某些保險計劃不承保投保前已經存在的病症，除非特別註明。舉例來說，若某人在投保之前已經罹患糖尿病，該病相關的治療費用可能不會被保險公司賠付。
3. 預防性檢查：許多醫療保險計劃不涵蓋例行健康檢查，特別是沒有醫生建議的情況下進行的檢查。

4. 傳統醫療保險及自願醫保的分別

自願醫保（VHIS）是香港政府推出的一種醫療保險計劃，旨在增加市民對私人醫療保險的信心，並鼓勵更多人利用私人醫療服務。以下是一個簡單的對比表，顯示傳統醫療保險與自願醫保的主要差異：

5.自願醫保常見疑問：

是否所有檢查費都能夠索償到醫療保險？

其實不論是照CT Scan（電腦斷層掃描）、PET Scan（正子放射斷層掃描）還是MRI (磁共振成像)都屬於自願醫保的「訂明診斷成像檢測」的保障範圍，受保人只需有主診醫生的書面建議，不論這些檢測是在住院期間、抑或在診所或日間手術中心進行，都會獲得賠償。

不過，賠付金額就要因應不同的醫療保險內容而有不同。下文會簡述一下PET、CT和MRI有什麼分別，以及需要注意的地方。

以下為自願醫保計劃內的「訂明診斷成像檢測」的種類：

• 電腦斷層掃描（ 「CT」掃描）

利用X光的影像學技術，再用電腦重組出影像，可用於診斷及監察癌症病情。

• 磁力共振掃描（「MRI」掃描）

透過磁場、無線電波及電腦技術，從多角度拍攝身體內部器官的組織和結構，形成磁力共振影像。

• 正電子放射斷層掃描（「PET」掃描），包括正子電腦斷層掃瞄 (PET–CT) 組合及 正子磁振造影 (PET–MRI) 組合 。

*可以留意一點，在自願醫保的定義下，「超聲波」及「X 光檢查」（X-Ray）並不屬於「訂明診斷成像檢測」，而是屬於「雜項開支」。

是否所有醫療保險都可索償？

如受保人投保的是屬於香港特別行政區政府醫務衞生局認可的「自願醫保」即可賠償。一般的自願醫保當中有一項叫「共同保險」，是需要受保人自行負擔其中30%的檢查費用，餘下的才會由保險公司賠付。

至於其他非自願醫保的醫療保險，雖然也涵蓋CT、PET和MRI，但一般會列為「雜項」。有些醫保更有附加條件情況下才會賠償，例如必須在住院期間進行檢查，或因為檢查後而確診某疾病等。如果有關檢查後並無需入院或做手術，便無法索償。

若然我有公司醫療保險，如何賠償？

每間公司所購買的醫療保險內容不一，難以下定論可以如何賠償。不過，如果受保人有買自願醫保，而其公司團體醫保同樣可以為「訂明診斷成像檢測」提供保障，即可將原先需要自付的30%共同保險轉移到公司醫保去幫你解決。

例子：李生的醫療索償個案

李先生因意外受傷去診所求醫，安排了 MRI 以及 X-Ray，檢查費分別為 HK$9,000以及 HK$3,000。醫生檢查完無需入院。

情景一：李先生買了一份自願醫保(VHIS)。

因 MRI 屬於「訂明診斷成像檢測」 ，李先生需自付30%，保險公司賠其餘70%。

所以，李先生最後可獲得 HK$6,300的賠償。

但因為 X-Ray 並不屬於自願醫保計劃內的「訂明診斷成像檢測」範圍，而李先生並沒有入院，因此未能為此作出賠償。

情景二：李先生買了一份舊式的醫保。因為最後李先生沒有入院或做手術，所以保險公司未能作出任何賠償。

總結

選擇適合的醫療保險需要對不同計劃進行深入了解，並根據自己的健康狀況和需求選擇合適的保障範圍。醫療保險不僅是為了減輕醫療費用，更是一種長期的健康投資。無論是傳統醫療保險還是自願醫保，每個人都應該了解其優缺點，並與專業保險代理人進行溝通，選擇最適合自己的計劃。

如果您還沒有購買醫療保險，可找找一位值得信賴的保險代理人，根據您的需求量身訂做一個合適的醫療保險計劃，確保自己在面對醫療費用時，擁有足夠的財務保障。若然希望了解更多自願醫保的詳情，可以參考【自願醫保扣稅2022】同時做足醫療保障 文章 或聯絡年金達人團隊